Meno, priezvisko
(organizácia)	
Adresa 	

Obec Brutovce 
Obecný úrad 95
053 73  Brutovce                                                                         V Brutovciach  dňa	

VEC
Ž i a d o s ť  o vydanie súhlasu na výrub dreviny 
podľa § 47 ods. 3 zákona NR SR č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny a § 17 ods. 7 vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z.z., ktorou sa vykonáva zákon 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny

A/ Údaje o žiadateľovi
Priezvisko a meno/názov/obchodné meno  . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Trvalý pobyt/sídlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

B 1 / Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Druh pozemku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Číslo parcely: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Príloha: kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne   Áno        Nie    

C 1 / Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva  z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom) 

Stanovisko vlastníka, správcu, nájomcu : . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  dňa . . . . . . . . . . . . . . .      
                                                                                                                                           podpis (pečiatka)

 D/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
vo výške 1,3 m	Zdravotný stav	

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

E/ Odôvodnenie žiadosti

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

F/ Správny poplatok uhradený:			          
a)	prevodom z účtu v banke      
b)	poštovou poukážkou na účet obce  		                   
c)	v hotovosti do pokladnice obce     
d)	na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 zákona NR SR č. 145/1995 Z.z.                      

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dňa . . . . . . . . . . . . . . . 
		                                                                                   podpis žiadateľa (pečiatka)